In een Belgisch fertiliteitscentrum is bij een vrouw sperma gebruikt van een donor terwijl dat niet meer mocht, omdat de donor een genetische afwijking had. In 2 centra werden ook embryo’s verwisseld. Dat blijkt uit inspectieverslagen van fertiliteitscentra die onze redactie kon inkijken. De rapporten werden openbaar gemaakt na het schandaal rond een Deense donor die in ons land meer dan 50 kinderen bleek te hebben.
Sperma van verboden donor toch gebruikt: inspecties onthullen zware fouten bij Belgische fertiliteitscentra
Samenvatting:
In Belgische fertiliteitscentra zijn ernstige fouten vastgesteld, zoals het gebruik van een donor die geblokkeerd werd omdat die een genetische afwijking had
Er is een risico op verwisseling van sperma in de fertiliteitscentra. Tot 2 keer werd ook een embryo bij de verkeerde vrouw teruggeplaatst
Er komen nieuwe inspecties bij de centra, maar er is te weinig personeel bij het agentschap dat de controles moet uitvoeren
Uit een inspectie bij een fertiliteitscentrum bleek dat een patiënte in 2023 sperma had gekregen van een donor terwijl dat niet toegelaten was. Eerder was bij een kind dat met zaad van diezelfde donor was verwekt een genetische afwijking vastgesteld.
De donor werd daarom definitief geblokkeerd in de systemen. Hij kreeg het label 'NT' of niet toekennen. Het sperma mocht dus niet meer worden gebruikt. Toch gebeurde dat.
Niet duidelijk voor het personeel
Dat de donor geblokkeerd was, was blijkbaar niet duidelijk voor het personeel van het fertiliteitscentrum. De inspectie van het gezondheidsagentschap FAGG tilde zwaar aan de fout. De inspecteur wou zelfs de erkenning van het centrum intrekken en er werd een proces-verbaal overgemaakt aan het parket.
Maar het parket klasseerde de zaak zonder gevolg. Het centrum werd uiteindelijk ook niet geschorst omdat er een actieplan werd doorgevoerd. Zo krijgt een geblokkeerde donor intussen een duidelijker label.
Maar de vrouw die het zaad van de geblokkeerde donor kreeg, werd wel degelijk zwanger en kreeg een kind. Of het kind de genetische afwijking heeft geërfd, is onduidelijk. In totaal werden 5 kinderen geboren met zaad van de donor.
Schandaal met Deense donor
De zaak komt aan het licht nu het gezondheidsagentschap FAGG 77 verslagen van inspecties heeft vrijgegeven. Dat gebeurt in de nasleep van het donorschandaal in mei.
Toen bleek dat een Deense donor meer dan 50 kinderen had in België. 38 vrouwen kregen een kind met sperma van die donor, veel meer dan het maximum van 6 vrouwen dat al sinds 2007 wettelijk vastligt. Bovendien hebben sommige van die kinderen een verhoogde kans op kanker, omdat ook de Deense donor een genafwijking heeft.
Alle verslagen van inspecties die tussen 2019 en 2025 plaatsvonden in de 46 Belgische fertiliteitscentra, werden vrijgegeven. Onze redactie nam de verslagen door. Daaruit blijkt dat er veel meer problemen zijn bij de centra dan eerder gedacht. De verslagen zijn allemaal geanonimiseerd: we weten niet in welk centrum de incidenten plaatsvonden.
Embryowissels
Zo bleek woensdag al dat de afgelopen jaren ook embryo's verwisseld werden in de fertiliteitscentra. "Een centrum stelde zelf vast dat een embryo door een menselijke fout bij de verkeerde patiënte was teruggeplaatst", zei het FAGG.
"In een ander centrum deed zich een gelijkaardig incident met een embryowissel voor." Dat betekent dat bij de patiëntes een bevruchte eicel van een andere vrouw werd teruggeplaatst.
Een centrum stelde zelf vast dat een embryo door een menselijke fout bij de verkeerde patiënte was teruggeplaatst
Inspectieverslag bij fertiliteitscentrum
Er blijven veel vragen over die incidenten. De embryowissels zijn volgens het FAGG gebeurd in 2022 en 2024. In beide gevallen werd er uiteindelijk geen kind geboren. De centra merkten de fouten zelf op en signaleerden die ook aan het FAGG.
Ook risico op verwisseling van spermastalen
Uit de inspectieverslagen blijkt dat er wel vaker risico’s zijn op verwisselingen. Zo beschrijft een verslag hoe op buisjes met sperma de naam van de foute wensmoeder werd geschreven.
De inspectie spreekt over een "misidentificatie" en noemt het een "ernstig ongewenst voorval". Het fout gelabelde sperma is uiteindelijk niet gebruikt voor inseminatie. Een laborant merkte de fout op, maar het voorval werd niet gemeld aan het FAGG.
De pipetpompen voor sperma worden niet gesteriliseerd na elk gebruik, wat een mogelijk risico inhoudt voor de verwisseling van stalen
Inspectieverslag bij fertiliteitscentrum
Veel vaker wijzen de inspecteurs op risico’s op verwisselingen doordat materiaal om sperma te behandelen wordt hergebruikt. Het gaat dan bijvoorbeeld om pipetten waarmee sperma kan worden overgepompt.
"De pipetpompen worden niet gesteriliseerd na elk gebruik, wat een mogelijk risico inhoudt voor kruisbesmetting en de verwisseling van stalen", lezen we in een verslag. Ook elders staat: "De pipetten worden niet gereinigd of gesteriliseerd na elk gebruik."
Schriftvervalsing
Dit jaar werd bij een inspectie ook nog een geval van schriftvervalsing vastgesteld. Dat is de term die de inspecteurs zelf gebruiken.
Een arts zou op documenten hebben aangegeven dat patiëntes geïnsemineerd werden in een ziekenhuis, terwijl dat eigenlijk in de privépraktijk van die arts gebeurde. Dit is "een vervalsing van het schrift, aangezien toepassing in X’s privépraktijk plaatsvindt in plaats van in het ziekenhuis", zegt de inspectie.
Bovendien is het helemaal niet toegelaten om vrouwen te insemineren in een privépraktijk, zeggen de inspecteurs. Dat kan enkel in een erkend ziekenhuis zodat er kan toegezien worden op de kwaliteit en veiligheid bij de behandeling.
Een arts die zich daar niet aan houdt, kan zelfs worden bestraft “met een gevangenisstraf van acht dagen tot zes maanden”, klinkt het. Het parket werd op de hoogte gesteld, maar ook hier zijn er geen verdere details. Omdat het verslag geanonimiseerd is, weten we bijvoorbeeld niet om welke arts het gaat.
Veel openstaande vragen
Ook na het doornemen van de inspectieverslagen blijven er veel vragen. Zo sprak het FAGG deze week ook over "frauduleuze praktijken door fertiliteitsspecialisten".
"Deze onderzoeken zijn in handen van de bevoegde parketten en zijn, voor zover het FAGG weet, nog niet afgerond." Alle details over die fraude werden uit de inspectieverslagen verwijderd, omdat het gerechtelijk onderzoek nog loopt. We weten dus niet waarover dit gaat.
Ook over de geblokkeerde donor van wie het sperma toch werd gebruikt, blijft veel onduidelijk. Welke genafwijking is er precies vastgesteld bij een van de kinderen die met het sperma van de donor zijn verwekt? Kreeg het centrum dan geen enkele sanctie?
Weinig armslag
De dienst die de inspecties uitvoert, het gezondheidsagentschap FAGG, beschikt hoe dan ook over weinig opties om centra te sanctioneren. Dat staat in een doorlichting van het FAGG die deze week ook werd vrijgegeven.
Het agentschap kan zelf alleen fertiliteitscentra schorsen of hun erkenning intrekken. Daarom zou het volgens de doorlichting beter zijn als het FAGG ook zelf verdere administratieve sancties kan uitdelen.
Extra inspecties
De inspectieverslagen schetsen geen fraai beeld van de werking van fertiliteitscentra in België. "Uit de verslagen blijkt dat centra niet zorgvuldig zijn geweest", zei minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke (Vooruit) eerder deze week.
"Dit is echt niet aanvaardbaar. Wensouders uit het buitenland komen net omwille van onze zorgkwaliteit naar België. Maar vandaag is ook een moment waarop de fertiliteitscentra in de spiegel moeten kijken."
Uit de verslagen blijkt dat centra niet zorgvuldig zijn geweest
Frank Vandenbroucke, minister van Volksgezondheid (Vooruit)
Er komt nu een nieuwe inspectieronde bij alle fertiliteitscentra. Alleen bleek uit de doorlichting van het FAGG al dat er te weinig personeel is om de fertiliteitscentra grondig te controleren.
Er wordt minder gecontroleerd dan wettelijk verplicht, soms duurt het jaren. De vraag is dus hoe het agentschap deze grote inspectieronde nu wel zal kunnen uitvoeren. Vandenbroucke wil extra geld voorzien voor bijkomende inspecteurs, maar dat maakt dan weer deel uit van de stroeve federale begrotingsgesprekken.
Ben jij betrokken bij de zaak van de Deense donor? Heb jij een donorkind met een genetische afwijking? Of heb je een andere tip rond spermadonoren? Stuur een e-mail naar nieuws@vrt.be. Wij gaan vertrouwelijk om met je verhaal. Getuigen kan ook altijd anoniem.
