Bij 7 op de 10 gerichte controles in de thuisverpleging worden te hoge kosten vastgesteld. Dat blijkt uit cijfers die VRT NWS kon inkijken over verschillende ziekenfondsen heen. Het gaat om controles waarbij al een vermoeden van overfacturatie bestond. We spraken 6 controleurs die het probleem al jaren aankaarten. "Het Wit-Gele Kruis blinkt uit."
"Systeem is corrupt": te hoge facturen bij 7 op de 10 gerichte controles in thuisverpleging, controleurs doen boekje open
Samenvatting:
Bij 7 op de 10 gecontroleerde patiënten factureren thuisverpleegkundigen te dure zorg, blijkt uit cijfers over verschillende ziekenfondsen heen. Het gaat om resultaten van gerichte controles.
6 controleurs bij de ziekenfondsen zien hoe er massaal te dure zorg wordt aangerekend. Ze kaarten het probleem al jaren aan.
Sommige controleurs vinden dat de verloning van verpleegkundigen moet worden herbekeken, zodat het niet nodig is om te dure zorg aan te rekenen.
“Een uitschieter.” Zo omschrijven controleurs Stefanie Sander, de thuisverpleegkundige in Houthulst die werd aangehouden omdat ze voor miljoenen euro aan onterechte facturen zou hebben gefactureerd.
Maar "een uitzondering" is ze volgens de controleurs allesbehalve. Te zware zorg factureren of factureren voor zorg die helemaal niet is gegeven, is volgens hen ingebakken in het systeem. Ook al leveren veel thuisverpleegkundigen prachtig werk. Het systeem waarin ze werken, loopt niet zoals zou moeten.
Als je een euro zou moeten uitgeven aan elke thuisverpleegkundige die fraudeert, ben je blut
Controleur bij een ziekenfonds
“Als je een euro zou moeten uitgeven aan elke thuisverpleegkundige die fraudeert, ben je blut”, zegt een controleur die al jaren werkt bij een ziekenfonds. We spreken met 6 van hen, die allemaal hetzelfde verhaal vertellen.
Dossiers van tienduizenden euro’s
“Bij mijn controles moet ik 7 op de 10 patiënten afscoren”, zegt een andere controleur. Dat betekent dat de patiënt minder zware hulp nodig heeft dan was doorgegeven. En minder zware zorg levert natuurlijk minder geld op.
Bij zwaardere zorg wordt gewerkt met vaste bedragen, zogenoemde ‘forfaits’ . En die liggen veel hoger. “Een wasbeurt voor een patiënt die weinig zorg nodig heeft, levert iets meer dan 10 euro op. Dezelfde wasbeurt bij een zwaar zorgbehoevende patiënt, dat gaat tot 40 euro”, zegt een controleur. Zelfstandige verpleegkundigen krijgen dat geld zelf, bij loontrekkenden gaat dat naar bijvoorbeeld het Wit-Gele Kruis of i-mens.
Bij de ene gaat het om 10.000 euro te veel, dan weer 20.000 euro te veel. Opgeteld loopt dat op
Controleur bij een ziekenfonds
“Ik had bijvoorbeeld een verpleegkundige die in een ziekenhuis werkte, maar voor wondzorg bij patiënten thuis ging. Die rekende daar zware forfaits voor aan, enkel voor wondzorg. Dat gaat over een dossier van tienduizenden euro’s aan te hoge facturen”, zegt een controleur. “Bij anderen gaat het om 10.000 euro te veel, dan weer 20.000 euro te veel. Maar opgeteld loopt dat natuurlijk op.”
Overfacturatie bij 7 op de 10 gecontroleerde patiënten
Noch het RIZIV, noch het agentschap dat de ziekenfondsen overkoepelt (het IMA) kunnen de cijfers van de controleurs bevestigen. Die info krijgen ze gewoonweg niet van de ziekenfondsen, zeggen ze. En daarover bestaat frustratie. “Vroeger kregen we de informatie van het ziekenfonds zelfs op cd-rom”, zegt een bron binnen het RIZIV.
Enkel “het Nationaal Comité voor Adviserende Artsen” verzamelt info over de controles bij thuisverpleegkundigen over de verschillende ziekenfondsen heen. Wat blijkt: bij 678 controles tussen maart en juni van dit jaar was in 67 procent van de gevallen de zorg te zwaar ingeschat. Er werd dus te veel gefactureerd. Het gaat om gerichte controles, waarbij al een vermoeden was van overfacturatie.
De ziekenfondsen doen nog meer controles: elk jaar moeten ze 10 procent van de zwaar zorgbehoevende patiënten controleren. Ook de ziekenfondsen zeggen dat ze die controles toespitsen op patiënten waar mogelijk te veel wordt gefactureerd.
De Christelijke Mutualiteit ziet bij 40 procent van de gecontroleerde patiënten overfacturatie en bij Solidaris is dat gemiddeld 45 procent. Bij de Onafhankelijke Ziekenfondsen wordt bij maar liefst 9 op de 10 controles vastgesteld dat de zorg te hoog - en dus te duur - is ingeschat. De verschillen tussen de ziekenfondsen hangen mogelijk ook samen met een andere methode bij het controleren.
“Dweilen met de kraan open”
“We proberen er al 10 tot 15 jaar iets aan te doen, maar zolang de sancties niet opwegen tegenover de winst door frauduleuze prestaties is het dweilen met de kraan open bij een aantal verpleegkundigen”, zegt Philiep Berkein, al 15 jaar voorzitter van dat Nationaal Comité voor Adviserende Artsen, dat de cijfers bijhoudt.
Elke keer horen we dat er geen budget is om extra personeel aan te nemen. Dus smijten ze het liever uit ramen en deuren
Controleur bij een ziekenfonds
Eenzelfde geluid klinkt bij de controleurs van de ziekenfondsen. “In het begin denk je: ik wil dit aanpakken. Maar na 10 jaar is er nog niets veranderd. Dat potje mag worden opengetrokken voor heel België”, zegt een controleur. “Elke keer horen we dat er geen budget is om extra personeel aan te nemen. Dus smijten ze het liever uit ramen en deuren.”
Laag loon, zware zorg
Toch is er een keerzijde van het verhaal. Dat vertelt een voormalig zelfstandig verpleegkundige. “Als je alles correct doorgeeft en je hebt weinig patiënten waar je forfaits voor mag aanrekenen, verdien je misschien 1600 euro per maand”, klinkt het.
“Stel dat je bij een patiënt enkel steunkousen moet aandoen, dan krijg je daar een paar euro’s voor. Je hebt wel een verplaatsing te doen, dus dat is financieel niet vol te houden. Enkel als je de kantjes ervan afrijdt, verdien je beter.”
Als je alles correct doorgeeft, verdien je 1600 euro per maand
voormalig zelfstandig verpleegkundige
Bij de controles wordt er soms dan ook een oog dichtgeknepen, zegt een controleur die 27 jaar werkte voor Solidaris. “Als ik zie dat iemand heel goed verzorgd wordt, maar de facturen zijn te hoog ingeschat, dan verander ik dat niet”, zegt hij. “Want dan moet de patiënt misschien naar een rusthuis. Als ik die er nog zou bijrekenen, zouden er nog veel meer te hoge facturen zijn.”
Wit-Gele Kruis
Die logica is er niet bij loontrekkende verpleegkundigen, die een vast inkomen krijgen. “Daar zijn het dan hoofdverpleegkundigen die de zorgnood inschatten”, zeggen de controleurs. 5 van hen noemen daarbij expliciet het Wit-Gele Kruis.
Het Wit-Gele Kruis schat de zorgen voor een patiënt systematisch te hoog in, waardoor je meer wordt uitbetaald dan wat eigenlijk mag
Controleur bij een ziekenfonds
“Het Wit-Gele Kruis zijn de uitblinkers. Zij schatten de zorgen voor een patiënt systematisch te hoog in, waardoor ze meer krijgen uitbetaald dan wat eigenlijk mag. Voor mij is dat pure fraude”, zegt een controleur. “En de verpleegkundigen die voor het Wit-Gele Kruis werken, hebben daar natuurlijk zelf niets aan.”
Wit-Gele Kruis ontkent dat het té hoge facturen doorgeeft
Hendrik Van Gansbeke, algemeen coördinator Wit-Gele Kruis, reageert op de uitspraken van de controleurs. "Wij zijn ten zeerste verbaasd. We denken dat onze mensen op een heel correcte en professionele manier de inschaling van de patiënten maken. We hebben hen goed uitgelegd hoe de nomenclatuur - de lijst met prestaties die de ziekteverzekering vergoedt - in elkaar zit", zegt hij.
"De focus moet liggen op de reële zorgnoden. Onze mensen gaan vaak dagelijks langs en weten wat die noden zijn. Er kunnen discussies ontstaan met controleurs die een inschatting maken in een occasioneel bezoek. Wij registreren alles zeer goed in ons systeem. Wij ontkennen dat we die zorgbehoevendheid van patiënten systematisch te hoog inschalen. Dat is geen actief beleid om op hogere scores uit te komen. We ontkennen dat we moedwillig te hoge facturen zouden aanrekenen."
Bij de controleurs is er ook frustratie over het RIZIV. “Het duurt maanden voor zij ingaan op een fraudedossier dat wij aangeven. Vaak is de vogel intussen gaan vliegen”, zegt een van hen. “Alle inspecteurs verdienen zichzelf dubbel of driedubbel terug. Dan gaat het er bij mij niet in dat daar niet meer middelen voor zijn.”
Intussen is de wijdverspreide overfacturatie deel geworden van het systeem, zeggen de controleurs. "Als ik mijn frustratie uitte, kreeg ik gewoon te horen dat deze fraude voorzien was in het budget. Het systeem is corrupt. De hele verloning zou moeten worden herbekeken. Anders vraag ik mij af wat wij als controleurs nog staan te doen."
Na publicatie werd een tussentitel in het artikel aangepast naar "Overfacturatie bij 7 op de 10 gecontroleerde patiënten". De eerdere tussentitel gaf verkeerdelijk de indruk dat de gerichte controles te hoge facturen vaststelden bij 7 op de 10 gecontroleerde verpleegkundigen. Het gaat echter om te hoge facturen bij 7 op de 10 gecontroleerde patiënten.
Regionaal nieuws uit West-Vlaanderen
Gepubliceerd:
