De implosie van de miniduikboot Titan op 18 juni 2023 werd veroorzaakt door grove nalatigheid van moederbedrijf OceanGate. Dat concludeert de Amerikaanse kustwacht in een rapport. Volgens de onderzoekers negeerde het bedrijf essentiële veiligheids-, test- en communicatieprotocollen, waardoor de kans op een ramp sterk werd vergroot. Medewerkers die gebreken aankaartten, werden afgedreigd of ontslagen.
Grove nalatigheid bij OceanGate leidde tot implosie Titan, stelt rapport: "Tragedie was te voorkomen"
Trees Vanhoutte
Gepubliceerd:
De Titan was onderweg naar het wrak van de Titanic op circa 3.800 meter diepte toen het vaartuig plots implodeerde. De romp heeft het als eerste begeven, omdat die niet sterk genoeg was, concludeert de Marine Board of Investigation (MBI), een onderzoekscommissie van de Amerikaanse kustwacht. Dat leidde tot de "onmiddellijke dood" van alle opvarenden. Ze werden blootgesteld aan een waterdruk van "ongeveer 4.930 pound per vierkante inch" (ongeveer 340 bar, red.).
De implosie van de Titan-onderzeeër
Juni 2023: de hele wereld is in de ban van een verdwenen onderzeeër van het Amerikaanse bedrijf OceanGate. Bedrijfsleider Stockton Rush was - niet voor de eerste keer - met toeristen naar het wrak van de Titanic gedoken. Anderhalf uur na vertrek valt alle communicatie met de Titan-onderzeeër weg.
Een grootschalige zoekactie wordt op poten gezet om de 5 mensen aan boord te vinden en te redden. De hele wereld kijkt mee. Amerikaanse tv-zenders tonen zelfs een aftelklok, want de tijd dringt: aan boord van de onderzeeër is in het beste geval zuurstof voor 4 dagen.
Op dag 4 van de zoektocht gebeurt waar iedereen voor gevreesd had. Een kapotte onderzeeër wordt bovengehaald. Het vaartuig is geïmplodeerd, niemand aan boord heeft de implosie overleefd.
Het rapport uit zware kritiek op de constructie van de Titan. De drukromp bestond uit een 8 meter lange cilinder van 5 lagen koolstofvezel, verlijmd aan titanium ringen en voorzien van een groot acryl kijkvenster. Geen enkel onderdeel van deze samenstelling was volledig getest of gecertificeerd voor duiken op bijna 4.000 meter diepte. Het rapport spreekt van "een tragedie die voorkomen had kunnen worden".
Duiken naar de Titanic: zo zag de Titan van OceanGate eruit (reportage van 20 juni 2023)
"Toxische bedrijfscultuur"
Ook de "toxische bedrijfscultuur" bij OceanGate wordt als mede-oorzaak van de implosie gezien. De onderzoekers schetsen een werkcultuur waarin commerciële druk, klantverwachtingen en PR-belang zwaarder wogen dan veiligheid.
OceanGate presenteerde de Titan publiekelijk als "onverwoestbaar" zonder wetenschappelijke onderbouwing. Betalende klanten werden omschreven als "mission specialists" om wettelijke en verzekeringskwesties te omzeilen. Dat terwijl er geen formeel erkend opleidingsprogramma voor piloten van het vaartuig was.
Daarnaast blijkt uit getuigenissen dat interne kritiek op technische risico’s of veiligheidsprocedures vaak werd weggewuifd of zelfs actief ontmoedigd. Medewerkers die herhaaldelijk op gebreken wezen, kregen te maken met dreigementen of ontslag.
Veiligheidsvoorschriften omzeild
Volgens het rapport opereerde OceanGate bewust buiten bestaande regelgeving door de Titan nergens te registreren, te laten certificeren of te laten klasseren door een erkende instantie. Daarmee ontliep het bedrijf niet alleen nationale en internationale veiligheidsvoorschriften, maar ook de verplichte technische keuringen die normaal gelden voor bemande vaartuigen op grote diepte.
Het gevolg was dat er nooit een onafhankelijke inspectie plaatsvond die het ontwerp, de constructie en het onderhoud van de Titan kon toetsen aan erkende maritieme veiligheidsnormen. De MBI stelt dat het huidige regelgevingskader voor experimentele bemande onderzeeërs "zwak en versnipperd" is, waardoor bedrijven met innovatieve maar ongeteste ontwerpen relatief eenvoudig buiten het bereik van die controlemechanismen kunnen opereren.
Communicatieprocedures niet gevolgd
Tijdens de fatale duik op 18 juni werd de standaardprocedure om aan de oppervlakte een communicatiecheck te doen overgeslagen. Die communicatie verliep uitsluitend via trage, tekstgebaseerde akoestische berichten.
Kort voor de implosie meldde de bemanning dat 2 ballastgewichten waren losgelaten om de afdaling te vertragen. Slecht 6 seconden later verloor het moederschip Polar Prince alle communicatie en was de locatie van de Titan niet meer zichtbaar. Op dat moment werd er op de Polar Prince ook een luide knal gehoord en zou de kapitein een lichte trilling gevoeld hebben.
Daarna wachtte OceanGate nog meer dan 7 uur om de Canadese kustwacht te informeren. In de tussentijd volgde de Polar Prince een eigen zoekprotocol en luisterde niet naar instructies van de Amerikaanse kustwacht.
Toch was er aan boord van de Polar Prince niet meteen paniek. OceanGate volgde het eigen, interne "missed communications"-protocol, waarin stond dat pas na een periode van 3 uur zonder contact externe hulpdiensten zouden worden ingeschakeld. Uiteindelijk verstreken er meer dan 7 uur voordat de Canadese kustwacht officieel werd geïnformeerd.
In de tussentijd voerde de Polar Prince een eigen zoekpatroon uit op het zeeoppervlak. Toen de Amerikaanse kustwacht via haar Rescue Coordination Center in Boston contact opnam en zoekopdrachten gaf, weigerde het schip deze in eerste instantie uit te voeren. De bemanning gaf aan uitsluitend instructies van de OceanGate-missiedirecteur aan boord te volgen, waardoor kostbare tijd verloren ging in de cruciale eerste uren na de ramp.
